Pré-inscription – Formation PSC – Session du samedi 17/10/2026

Formulaire – Pré-Inscription – Formation PSC – Session du 17/10/2026

10 places restantes

« * » indique les champs nécessaires

Informations sur l'association demandeuse

Pour pouvoir bénéficier des sessions PSC à tarif préférentiel, votre association doit impérativement être à jour de sa cotisation à l’Office des Sports d’Arras pour l’année 2026

Nom de votre association sportive*

Identité de la personne en charge du suivi de la demande*

Prénom Nom

de la personne en charge du suivi de la demande

E-mail | de la personne en charge du suivi de la demande*

Téléphone | de la personne en charge du suivi de la demande*

Les informations relatives au participant

Identité du (de la) participant(e)*

Nom de naissance Prénom

Nom d'usage

Date de naissance*

Âge*

Veuillez saisir un nombre entre 10 et 99.

Lieu de naissance du (de la) participant(e)*

Ville de naissance Département de naissance Pays de naissance

E-mail du (de la) participant(e)*

Téléphone du (de la) participant(e)*

Adresse du (de la) participant(e)*

Afin de recevoir votre diplôme directement à votre domicile, nous vous remercions de renseigner les champs suivants.

Adresse postale Ville Code postal

Responsable légal pour les participants mineurs

Identité

Nom Prénom

E-mail

Téléphone